2 日常药学服务模式

    2.1 药学问诊

    骨科医师接诊时多侧重于患者疾病的发展史及手术史，对患者的用药史关注不足。临床药师在药学查房时进行药学问诊，可侧重掌握患者的用药史、药物过敏/不良反应史、伴发的基础疾病以及自备药物使用情况等信息，详细记录并评估，为患者入院期间的治疗药物选择提供参考依据。可结合实验室检查结果，对患者入院期间的药物治疗效果和可能的药品不良反应进行药学监护，在用药安全性、有效性上为患者保駕护航。临床药师参与情况举例如下：

    案例4，患者入院后诊断为“强直性脊柱炎”，医师为患者开具医嘱：柳氮磺吡啶结肠溶胶囊0.5 g，每日2次+塞来昔布胶囊0.2 g，每日1次。临床药师对患者进行药学问诊得知患者既往曾发生磺胺过敏史，表现为头痛、失眠和皮疹。柳氮磺吡啶肠溶胶囊中含磺胺类成分。塞来昔布胶囊说明书中明确注明对磺胺类药物过敏者禁用。遂建议医师停用此两种药物，更换为美洛昔康片和沙利度胺片。医师采纳临床药师建议，患者住院期间未出现相关的药品不良反应。

    2.2 药物重整

    老年骨损伤患者存在多医疗机构、多处方、多药治疗、药物变化频繁的情况，正确的用药记录和更新的药物清单是保障治疗有效和安全的先决条件[16] ......